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Für das Jahr 2025 rechnen deutlich mehr als die Hälfte der deutschen Krankenhäuser mit einem negativen Jahresergebnis. Dies zeigen verschiedene aktuelle Umfragen auf, unter anderem auch das Krankenhaus Barometer (Umfrage 2025).¹ Gleichzeitig mahnen Vertreter der GKV überdurchschnittliche Kostenentwicklungen im stationären Bereich an und fordern eine konsequente Umsetzung der angestoßen Krankenhausreform. Was sind die Ursachen und welche Lösungen könnte es geben?
Hierzu haben wir die Leistungsdaten und weitere Personal- und Budgetentwicklungen von über 60 Krankenhäusern in Nordrhein-Westfalen im Zeitraum von 2019-2024 ausgewertet. Es handelt sich hierbei überwiegend um freigemeinnützige und öffentliche Kliniken.
Mit Beginn der Corona Pandemie im Frühjahr 2020 wurden die deutschen Krankenhäuser per Gesetz aufgefordert, ihre Leistungen um 20-25 % zu reduzieren, also weniger Patienten zu behandeln, um mögliche neue Pandemie bedingte Patienten aufzunehmen. Bis Mitte des Jahres 2022 zahlte der Staat einen Ertragsausfall zum Vergleich des Jahres 2019. Um diesen Ertragsausfall danach zu kompensieren, waren die Kliniken dazu gezwungen, ihre Leistung zu erhöhen.
Folgende Auswertung zeigt ein sehr unterschiedliches Bild für die NRW-Kliniken. Rund 58 % konnten bis zum Jahr 2024 den Case Mix (CMP-Case-Mix-Points) des Jahres 2019 nicht erreichen.
Entgegen konnten rund 42 % ihre Leistung sogar über dem Niveau von 2019 weiter positiv entwickeln.
Fazit: Krankenhäuser, die ihr Leistungsniveau von 2019 und den Vorjahren nicht mehr erreichen werden, sind höchstwahrscheinlich in den roten Zahlen und zum Teil Insolvenz gefährdet. Ob die Standorte durch Umstrukturierung noch gerettet werden können, ist fraglich angesichts der bevorstehenden Zuteilung von Leistungsgruppen im Rahmen der Krankenhausreform.
Der Anstieg der Landesbasisfallwertes, errechnet durch die jährliche Feststellung der Obergrenze als Veränderungswert auf Bundesebene, deckt die Kostenentwicklung seit einigen Jahren nicht mehr. Ein Vergleich von Krankenhäusern, die in öffentlicher Trägerschaft die Tarife TVöD und VKA-Ärzte anwenden zeigt, dass die Personalkosten durch lineare Anhebung, aber auch durch strukturelle Merkmale, wie zum Beispiel Begrenzung von monatlichen Diensten im ärztlichen Bereich, Personaluntergrenzen und Ähnliches starke gestiegen sind. Es gibt durchaus gute Gründe für die hohen Tarifabschlüsse. Die Preise sind in den letzten Jahren stark gestiegen. Dennoch zeigt die Auswertung, dass eine Lücke klafft zwischen der Preisentwicklung (Landesbasisfallwert) und der Kostenentwicklung. Um die Kosten ab dem Jahr 2022 bis einschließlich des Jahres 2025 zu decken, müsste nach unserer Berechnung der Landesbasisfallwert um knapp 4 % angehoben werden. Das Problem ist bei Bildung der neuen Koalitionsregierung durchaus erkannt worden. Dennoch begegnet man dieser Unterfinanzierung nur durch einen Einmaleffekt im Rahmen des jetzt fließenden Rechnungszuschlags. Ab 2027 entsteht das Problem der Unterfinanzierung an dieser Stelle aufs Neue.
Ich kann mich noch gut an eine Podiumsdiskussion im Jahr 2019 erinnern, wo der damalige Bundesgesundheitsminister Jens Spahn die Einführung des Pflegebudgets auf Basis eines Kostennachweis zur Unterstützung des Pflegepersonals darstellte. Vor allem von Seiten der Krankenkassen wurde die Befürchtung vorgetragen, dass dann die Kosten für die Pflege rasant steigen werden. Jens Spahn trat dieser Befürchtung mit dem Hinweis entgegen, dass für einen deutlichen Aufbau vom Pflegepersonal gar keine Beschäftigten zur Verfügung stehen würden. Unsere Auswertung der NRW-Kliniken zeigt aber ein anderes Bild. Mit Einführung des Pflegebudget 2020 bis zum Jahr 2024 ist das jährliche Pflegebudget der ausgewerteten Kliniken im Durchschnitt um rund 10 % gestiegen. Dies begründet sich zum einen durch die vollständige Refinanzierung aller Personalkosten und zum anderen durch einen massiven Aufbau von Vollzeitkräften. In den rund 60 ausgewerteten Kliniken wurden zwischen 2020 und 2024 mehr als 5.000 zusätzliche Vollzeitkräfte in der Pflege eingestellt, eine Zunahme von über 36 %.
Die überdurchschnittliche Kostenentwicklung im stationären Bereich ist also auf den Aufbau des Pflegebudgets zurückzuführen. Wirtschaftlich haben die Krankenhäuser hier keinen Vorteil.
Die Erhöhung des Pflegebudgets in Verbindung mit den Personaluntergrenzen hat zu einer spürbaren Entlastung des Pflegepersonals geführt.
Deutschland bewegt sich jetzt eher in Richtung der internationalen Äquivalenzziffern. Der notwendige Nachholbedarf ist in einigen Kliniken gelungen und es steht ausreichend Pflegepersonal zur Verfügung. Diese Entwicklung kann den Kliniken nicht vorgeworfen werden. Festzustellen ist, dass der Aufbau in einer wirtschaftlich ungünstigen Zeit erfolgte und die notwendigen Spielräume bei der GKV nicht mehr vorhanden sind.
Fassen wir also zusammen: Alle Krankenhäuser haben das Problem, dass außerhalb des Pflegebudgets nach der Corona Pandemie die Landesbasisfallwerte die Kostenentwicklungen nicht gedeckt haben. Es klafft eine Lücke von circa 4 %, die auch allgemein anerkannt wird. Vorübergehend gibt es einen Ausgleich durch den Rechnungszuschlag bis 2026. Aufgrund der aktuellen schwierigen wirtschaftlichen Rahmenbedingungen in Deutschland ist nicht mit einer weiteren Kompensation zu rechnen. Das System muss aber wieder ins Gleichgewicht gebracht werden. Nachdem es in den letzten Jahren hohe Tarifabschlüsse und weitere Entlastungen für das Personal gegeben hat, wäre es auch mit Verweis auf die schwierige Finanzlage der GKV angebracht, in den nächsten Jahren eher moderate Lohnsteigerungen zu vereinbaren und gleichzeitig ab 2027 durch eine gesetzliche Anpassung die jährliche Preisobergrenze neu zu definieren. Unter Berücksichtigung der bisherigen zwei statistischen Werte, Veränderungsrate und Orientierungswert, bei gleichzeitiger Einbeziehung von Tarifentwicklungen und anderen Kostensteigerungen könnte eine faire Lösung darin bestehen, dass die Spitzenverbände im Herbst jeden Jahres über den Veränderungswert verhandeln. Scheitern die Verhandlungen, entscheidet eine Schiedsstelle. Hierbei sollte der Grundsatz gesetzlich festgehalten werden, dass die Obergrenze die erkennbaren Kostenentwicklungen des nächsten Jahres decken sollte. In der Kombination mit vermeidbarer Unterdeckung im Preisbereich und moderaten Tarifabschlüssen, müsste sich ein Gleichgewicht für die nächsten Jahre wiederherstellen lassen.
Wie beschrieben sind die Kostensteigerungen im stationären Bereich seit 2020 auf die Erhöhung des Pflegebudgets zurückzuführen. Die Zielsetzung zusätzliches Pflegepersonal einzustellen, ist vielen Kliniken gelungen. Da es in den nächsten Monaten eher darum gehen muss die finanzielle Schieflage der GKV und der Kliniken zu beseitigen, wäre ein weiterer Anstieg über die allgemeine Tarifentwicklung hinaus nur für die Krankenhäuser sinnvoll, die noch keine adäquate Besetzung erreicht haben. Vorgeschlagen wird daher eine Personalbemessung beim Pflegebudget einzuführen. Einige Krankenhausverbände schlagen zum Beispiel hierfür die PPR 2.0 mit ergänzenden Festlegungen für Nacht- und Intensivdienste vor. Es müssten im nächsten Jahr valide Daten ausgewertet werden. Meines Erachtens wäre hier ein fairer Kompromiss gefunden, der nicht zulasten des Pflegepersonals in den Kliniken geht.
Es ist beabsichtigt, das Pflegebudget zusammen mit dem Vorhaltebudget in die Vorhaltefinanzierung zu integrieren. Beide Komponenten zusammen dürften dann über 50 % des Gesamtbudgets eines Krankenhauses ausmachen. Die Berechnung des Vorhaltebudget sollte 2026 endlich konkretisiert werden. Notwendige Änderungen sollten vorgenommen werden, sind aber nicht ausreichend berücksichtigt worden. Ich plädiere eher, wie schon beim Pflegebudget vorgeschlagen, dafür, anhand von gesetzlichen Rahmenbedingungen eine Verhandlung vor Ort mit den Kostenträgern durchzuführen. Dies hat sich in den meisten Ländern der Welt in Form eines sogenannten jährlichen starren Budgets bewährt.
Bezogen auf den stationären Sektor zeigt ein internationaler Vergleich Auffälligkeiten auf der Angebotsseite. Es gibt sehr viele Krankenhäuser und eine hohe Bettenzahl. Zumindest bis zur Corona Pandemie war Deutschland mit 20 Millionen Krankenhausfällen pro Jahr in der Häufigkeit der stationären Behandlung mit an der Spitze. Bei konsequenter Umsetzung der weiteren geplanten Ambulantisierung (Hybrid-DRGs) und der Krankenhausreform in den einzelnen Bundesländern müssten mindestens 500 Standorte in Deutschland als Krankenhaus in der bisherigen Form nicht weitergeführt werden. Die Umsetzung könnte allerdings an fehlenden Fördermitteln zur Umstrukturierung des ambulanten Teils scheitern. Bisher dürfen Fördermittel auch aus dem neuen Transformationsfond nicht für ambulante Bereiche am Krankenhaus eingesetzt werden. Dies muss schnellstens korrigiert werden. Dauerhaft ist die bisherige Regelung durchaus im Vergleich mit den KV-Bereich richtig. Um aber eine einmalige groß angelegte Baumaßnahme für einen ambulanten Teil an vielen Krankenhäusern herzustellen, bedarf es einer Anschubfinanzierung.
Zu diskutieren wäre auch eine Abgrenzung zur allgemeinen ambulanten Behandlung. Die Krankenhäuser könnten sich auf Tagesfälle konzentrieren. Diese würden dann noch als Krankenhausfälle gelten und könnten im Pflegebudget und im Vorhaltebudget berücksichtigt werden. In den Niederlanden hat man das Problem sehr einfach gelöst, indem man die Bestimmungen zur unteren Grenzverweildauer neu geregelt hat.
Wie beschrieben ist die Inanspruchnahme der Bevölkerung von Gesundheitsleistungen unser Kernproblem. Andere Länder haben erfolgreich Systeme entwickelt, die die Patienten so lenken, dass sie motiviert werden eher kostengünstige Leistungen in Anspruch zu nehmen. Vorausgesetzt, es gelingt uns Krankenhausbereiche oder ganze Kliniken zu ambulanten Zentren umzubauen, haben viele vergleichbare Länder Selbstbeteiligungen bei Behandlungen im stationären Sektor, also nicht einer Tagesklinik (Day Surgery) eingeführt. Diese kann entsprechend sozialverträglich gestaffelt werden, sollte aber zumindest so hoch sein, dass es einen echten Anreiz gibt, das tagesklinische Angebot anzunehmen. Ähnliche Steuerungen wären auch für die Notaufnahme vorstellbar.
Es gibt zwei wesentliche Handlungsfelder im Krankenhausbereich. Zum einen muss das Gleichgewicht zwischen der Entwicklung des Landesbasisfallwertes und der Kostenentwicklung wieder in Einklang gebracht werden und gleichzeitig ist eine kurzfristige Regelung zur dauerhaften Finanzierung des Pflegebudgets notwendig. Das muss leider akzeptiert werden, dass bei den jetzigen schwierigen Rahmenbedingungen keine überdurchschnittlichen Spielräume vorhanden sind. Gleichzeitig ist aber noch ein teilweiser bestehender Nachholbedarf für eine adäquate Besetzung des Pflegedienstes zu gewährleisten.
Zum andern sind die Ursachen für die vergleichbar hohen Gesundheitsausgaben in Deutschland möglichst zu beseitigten. Im stationären Bereich sind das die Überkapazitäten, fehlende ambulante Strukturen und häufige Inanspruchnahmen. Die Krankenhausreform muss Überkapazitäten beseitigen. Hier sind die Bundesländer nunmehr gefragt, die Leistungsgruppen so zuzuordnen, dass Standorte geschlossen oder umgewidmet werden können. Tagesklinische Strukturen fehlen, es besteht Bedarf an einer einmaligen, finanziellen Förderung zum Aufbau von Medical Centern Made in Germany. Dauerhaft wird man um das Thema Selbstbeteiligung zur Steuerung im Gesundheitswesen meines Erachtens nicht herumkommen. Zahlreiche Beispiele in anderen Ländern haben dies gezeigt. Zugegeben, das Thema ist schwierig und politisch nicht einfach umzusetzen. Ein Teil des eingesparten Geldes könnte auch in einen Präventionsfond fließen, wo verbindliche Leistungen von den Versicherten regelmäßig in Anspruch genommen werden müssen. Hierdurch könnte die Gesundheit der Bevölkerung in Deutschland nachhaltig verbessert werden und wahrscheinlich auch mittelfristig Kosten eingespart werden.
Prof. Dr. Martin Eversmeyer
Mein besonderer Dank gilt Herrn Markus Uhländer und Herrn Andy Nisius vom Krankenhaus Zweckverband Westfalen für die Auswertungen und unterstützenden Hinweise.
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Prof. Dr. Martin Eversmeyer ist seit 2024 Professor für Pflegemanagement und Gesundheitsökonomie an der Akkon Hochschule für Humanwissenschaften Berlin. Er absolvierte sein Studium in den Fachgebieten Medizin, Medizinwissenschaften und Gesundheitsökonomie in Deutschland und den USA und promovierte zum Themenkomplex „Clinical Pathways“ an der Universität Osnabrück. Dort sowie an der Stanford University, USA war Eversmeyer zudem als Dozent tätig. Zurzeit ist er Vorsitzender der Geschäftsführung des Städtischen Klinikums Solingen und Präsidiumsmitglied der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen e. V. sowie Vorstandsvorsitzender des Krankenhauszweckverbandes Westfalen. Martin Eversmeyer ist außerdem Co-Autor des Standardwerks „Pflegewirtschaftslehre“, welches 2025 bereits in 5. Auflage im medhochzwei Verlag erschienen ist. |
¹ Vgl. Deutsches Krankenhausinstitut (DKI), KRANKENHAUS BAROMETER 2025.
Dieser Beitrag stammt aus dem medhochzwei Newsletter 02/2026. Abonnieren Sie hier kostenlos, um keine News aus der Branche mehr zu verpassen!