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Ethikrat: Zwangsmaßnahmen dürfen nur letztes Mittel sein

28.11.2018, Sven C. Preusker
Hintergrund, Heilberufe, Recht, Psychotherapie

Der Deutsche Ethikrat hat Anfang November unter dem Titel „Hilfe durch Zwang? Professionelle Sorgebeziehungen im Spannungsfeld von Wohl und Selbstbestimmung“ eine Stellungnahme zur Problematik der Anwendung von Zwang in professionellen Sorgebeziehungen veröffentlicht. Zwangsmaßnahmen – mit Wohltätigkeit und Fürsorge begründet – sind in vielen Feldern des Sozial- und Gesundheitswesens verbreitet. Dabei handelt es sich beispielsweise um freiheitsentziehende Maßnahmen, das Anbringen von Bettgittern oder Fixierungsgurten zum Zweck der Vereinfachung oder Ermöglichung einer Behandlung oder um intensivpädagogische Maßnahmen in der Kinder- und Jugendhilfe. Wenn eine Person sich selbst schwer zu schädigen droht, könnten solche Zwangsmaßnahmen dem Wohl der betroffenen Person dienen, so der Rat in seiner Stellungnahme. Gleichwohl stelle jede Anwendung solchen „wohltätigen Zwangs“ einen schwerwiegenden Eingriff in die Grundrechte der betroffenen Person dar und sei folglich in besonderem Maße rechtlich und ethisch rechtfertigungspflichtig. Dies habe immer wieder zu kritischen Diskussionen über entsprechende Praktiken in der Medizin, in Einrichtungen der Kinder- und Jugendhilfe sowie in Pflege- und Behindertenheimen geführt. Der Ethikrat möchte mit seiner Stellungnahme diese Diskussionen mit dem Ziel aufgreifen, Politik, Gesetzgeber und Angehörige von Gesundheits- und Sozialberufen auf Regelungs- und Umsetzungsdefizite im schwierigen Problemfeld der professionellen Hilfe durch Zwang hinzuweisen und Lösungsvorschläge aufzuzeigen.

Grundsätzlich ist der Ethikrat der Auffassung, dass die Anwendung von Zwang im Kontext professioneller Sorgebeziehungen nur als Ultima Ratio in Betracht kommt. Rahmenbedingungen, Strukturen und Prozesse sollten also zunächst so gestaltet werden, dass Zwang möglichst vermieden werden kann. Komme es dennoch zu Situationen, in denen eine Person schweren Schaden zu nehmen drohe, etwa weil sie sich einer erforderlichen medizinischen Maßnahme widersetze, so müsse durch beharrliche Überzeugungsarbeit versucht werden, die freiwillige Zustimmung oder Mitwirkung des Betroffenen zu erzielen. Auch müssten vor der Durchführung einer Zwangsmaßnahme alle zur Verfügung stehenden weniger eingreifenden Möglichkeiten ausgeschöpft werden, mit denen das gleiche Ziel erreicht werden kann, heißt es in dem Papier.

Zwangsmaßnahmen dürften nur in Situationen in Erwägung gezogen werden, in denen ein Sorgeempfänger in seiner Fähigkeit zur Selbstbestimmung so stark eingeschränkt sei, dass er keine freiverantwortliche Entscheidung zu treffen vermöge. Das bedeute umgekehrt, dass der freie Wille einer voll selbstbestimmungsfähigen Person auch dann zu respektieren sei, wenn ihr erhebliche Risiken für Leib und Leben drohten. Die Fähigkeit zur Selbstbestimmung sieht der Ethikrat damit als den zentralen normativen Bezugspunkt im Umgang mit Zwang, auch wenn die Grenze der fehlenden Freiverantwortlichkeit in der Praxis schwer zu ziehen ist.

Jede Zwangsmaßnahme bedeute in letzter Konsequenz eine Fremdbestimmung des Gezwungenen. Umso wichtiger sei es, ihre Durchführung so zu gestalten, dass Achtung und Respekt vor der individuellen Person und ihrer Selbstbestimmung soweit als möglich gewährleistet blieben. Das bedeute unter anderem, dass ihr Anspruch auf Partizipation durch Einbeziehung in die Planung und Durchführung sowie die Nachbereitung einer Zwangsmaßnahme durchgesetzt werden müsse.

Bei der Abwägung der Vor- und Nachteile einer Zwangsmaßnahme müsse, so der Ethikrat, stets auch die Möglichkeit sekundärer Schäden etwa in Form von Demütigung, Traumatisierung oder Vertrauensverlust berücksichtigt werden. Die Dauer von Zwangsmaßnahmen sollte so kurz wie möglich gewählt werden. Um dies sicherzustellen, müsse in angemessenen zeitlichen Abständen regelmäßig überprüft werden, ob die Voraussetzungen für den Einsatz von Zwangsmaßnahmen weiterhin vorlägen. Wegen ihres exzeptionellen Charakters müssten Zwangsmaßnahmen sorgfältig dokumentiert und in regelmäßigen Abständen ausgewertet werden. Maßnahmen der Qualitätssicherung inklusive Fehlermeldesysteme und Beschwerdemanagement sollten also auch Zwangsmaßnahmen erfassen.

Der Rat fordert auch, dass an Zwangsmaßnahmen beteiligtes Personal speziell geschult wird. Die interkulturelle Kompetenz der professionell Sorgenden solle gefördert werden. Auch sollten Strukturen geschaffen werden, die kulturelle und sprachliche Barrieren minimieren. Professionell Sorgende, die an Zwangsmaßnahmen beteiligt seien, sollten Unterstützung und Begleitung erhalten, um die im Umgang mit Zwang gemachten eigenen Erfahrungen kognitiv und emotional zu verarbeiten. Der Rat befürwortet die Etablierung kollegialer Beratungsgremien, die sich mit dem Einsatz von Zwangsmaßnahmen prospektiv und retrospektiv befassen.

Außerdem fordert das Gremium eine Sensibilisierung der Öffentlichkeit für die ethisch und rechtlich problematischen Aspekte von Zwangsmaßnahmen im Umgang mit psychisch Kranken in Krisensituationen, Kindern und Jugendlichen in schwierigen familiären und sozialen Verhältnissen sowie pflegebedürftigen alten und behinderten Menschen. Dabei falle den Medien die wichtige Aufgabe einer differenzierten und sachangemessenen Berichterstattung zu.

Zusätzlich zu diesen (und weiteren) grundsätzlichen Empfehlungen für den verantwortungsvollen Umgang mit Zwang in professionellen Sorgebeziehungen hat der Ethikrat eine Vielzahl bereichsspezifischer Empfehlungen für die drei Praxisfelder Psychiatrie, Kinder- und Jugendhilfe sowie Altenpflege und Behindertenhilfe formuliert, die in der Stellungnahme nachgelesen werden können. Die Stellungnahme steht hier in einer Kurz- und Langfassung als Pdf-Datei zum Herunterladen zur Verfügung.

Bereits im Juli hatte das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) entschieden, dass die Fixierung von Patienten einen Eingriff in deren Grundrecht auf Freiheit der Person darstellt. Aus dem Freiheitsgrundrecht sowie dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz ergeben sich laut des Urteils strenge Anforderungen an die Rechtfertigung eines solchen Eingriffs: Die gesetzliche Ermächtigungsgrundlage muss hinreichend bestimmt sein und den materiellen und verfahrensmäßigen Anforderungen genügen. Bei einer nicht nur kurzfristigen (laut Gericht maximal halbstündigen) Fixierung handelt es sich um eine Freiheitsentziehung, für die Art. 104 Abs. 2 GG den weiteren, verfahrensrechtlichen Vorbehalt einer richterlichen Entscheidung vorsieht. Aufgrund ihrer besonderen Eingriffsintensität sei die nicht nur kurzfristige Fixierung sämtlicher Gliedmaßen auch im Rahmen eines bereits bestehenden Freiheitsentziehungsverhältnisses als eigenständige Freiheitsentziehung zu qualifizieren, die den Richtervorbehalt abermals auslöse, von einer richterlichen Unterbringungsanordnung also nicht gedeckt sei, so das Gericht. Nach dem Urteil wies der Deutsche Berufsverband für Pflegeberufe (DBfK) auf erheblichen Handlungsbedarf hin. „Erst einmal ist es gut und wichtig, dass mit dem Richterspruch von höchster Stelle jetzt Klarheit geschaffen wurde und die Grundrechte der Patienten gestärkt worden sind. Damit sind die Probleme, die sich vor Ort für die Versorgung und Behandlung solcher Patienten ergeben, aber noch nicht gelöst. Der DBfK fordert alle Verantwortlichen in den Einrichtungen dringend auf, tragfähige Regelungen zu treffen und konsequent umzusetzen. Es darf nicht geschehen, dass das Pflegepersonal im Falle einer Eskalation mit dem Problem alleine gelassen wird“, sagte DBfK-Sprecherin Johanna Knüppel. „Welche sonstigen Möglichkeiten stehen zur Verfügung und können genutzt werden? Soll ein solcher Patient durch ständige Anwesenheit von Mitarbeitern überwacht und ruhiggestellt werden? Dafür reicht die in aller Regel vorgehaltene Personaldecke bei weitem nicht aus. Soll es eine medikamentöse Ruhigstellung geben? Die müsste ärztlich angeordnet und medizinisch begründet werden. Eine chemische Sedierung hat erhebliche Nebenwirkungen, oft mit dauerhaften Gesundheitsschäden. Und schließlich: Auch Mitpatienten und Mitarbeiter haben Anspruch auf den Schutz ihrer Grundrechte, beispielsweise das Recht auf körperliche Unversehrtheit. Als betreuende Einrichtung und Arbeitgeber haben Kliniken die uneingeschränkte Verpflichtung, dafür Sorge zu tragen“, so Knüppel damals.

Die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) begrüßte das Urteil des BVerfG. Der DGPPN-Präsident Prof. Arno Deisler sagte damals, das Urteil schaffe klare, längst überfällige Regeln, die für alle verbindlich seien. Es könne nicht sein, dass aufgrund von Personalmangel und einer schlechten Infrastruktur nicht alle Möglichkeiten ausgeschöpft werden könnten, um auf Zwang zu verzichten. Dem müsse sich auch eine moderne und aufgeschlossene Gesellschaft verpflichtet fühlen.

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