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Gesundheitsmarkt: Private Equity immer stärker vertreten

12.03.2019, Sven C. Preusker
Hintergrund, Politik & Wirtschaft

Private Finanzinvestoren haben seit 2013 rund 130 Unternehmen im Gesundheitssektor übernommen – 60 Prozent dieser Übernahmen haben dabei in den letzten zwei Jahren stattgefunden. Das geht aus einer wissenschaftlichen Studie des Instituts Arbeit und Technik (IAT/ Westfälische Hochschule) zu diesem Thema hervor. Das Geschäftsmodell dieser Private Equity-Gesellschaften beruhe, so die Studienautoren, vornehmlich darauf, Krankenhäuser, Arztpraxen, Pflegeheime und -dienste zu kaufen, diese zu restrukturieren und wieder zu verkaufen.

Das IAT-Forschungsteam mit Dr. Christoph Scheuplein, Michaela Evans und Dr. Sebastian Merkel untersuchte die Aktivitäten von Private Equity-Gesellschaften im Bereich der Patientenversorgung. Dabei zeigte sich, dass der Gesundheitssektor bereits im Jahr 2017 zur wichtigsten Zielbranche dieser Finanzinvestoren geworden ist. „Die Dynamik hat insbesondere in den letzten Jahren zugenommen. Wichtig ist es daher, die weitere Entwicklung zu beobachten und potenzielle Auswirkungen zu analysieren.“ kommentierte Merkel.

Die Studie identifiziert zwei Trends: Pflegeheime bzw. Pflegedienste sind mit rund 37.000 und damit mehr als der Hälfte aller Beschäftigten in den übernommenen Unternehmen der wirtschaftlich wichtigste Bereich der Übernahmen gewesen. Hier würden bereits relevante Marktanteile auf die Private Equity-geführten Unternehmen entfallen, so die Autoren. Dabei seien für die Beschäftigten der Wechsel des Eigentümers und die möglichen Folgen häufig nicht transparent. Gerade in der Altenpflege sei es problematisch, wenn Spielräume der Lohngestaltung und des Personalbesatzes genutzt würden und die ohnehin knappen Ressourcen als Renditen ins Ausland abfließen würden, so die Arbeitsforscherin Evans. Weiterhin ist ein Trend zur Übernahme von Facharztsparten vor allem bei Zahnmedizin, Radiologie und Augenheilkunde erkennbar. Bislang wurden laut der Studienautoren erst etwas mehr als 30 Medizinische Versorgungszentren (MVZ) durch Private Equity-Gesellschaften übernommen. Allerdings entfielen 80 Prozent dieser Fälle auf 2017 und das erste Halbjahr 2018. 

Zahnarzt-Ketten im Kommen

Bei den Facharztpraxen beginnt der Übernahme-Prozess offenbar gerade erst. Als Beispiel beleuchtet die Studie die Zahnmedizin, in der laut der Autoren inzwischen sieben „Zahnarzt-Ketten“ aufgebaut werden, von denen drei erst 2018 ihren Expansionsprozess in Deutschland begonnen haben. Häufig wird eine „Buy-and-Build“-Strategie verfolgt, bei der fachgleiche Einrichtungen in eine neue Unternehmenskette integriert werden, um Skaleneffekte und Kostenvorteile zu erzielen. Wie sich bei den Zahnmedizinern zeigt, werden integrierte Konzerne aufgebaut, bei denen alle Aktivitäten z.B. von der Zahnersatzherstellung über Labore bis zur Patientenversorgung angeboten werden. Diese Zahnmedizin-Ketten sind überwiegend europaweit aufgestellt. Sie bieten für ihre Betriebsstandorte zentrale Funktionen an wie z.B. das Rechnungswesen und Marketing, könnten aber auch, so die Autoren, über die Entwicklung von medizinischen Behandlungskonzepten die Qualität der Patientenversorgung beeinflussen. 

Dieser Trend zur Übernahme von Zahnarztpraxen und die seit einer Weile bestehende Möglichkeit, fachgleiche MVZ, beispielsweise nur mit Zahnärzten, zu gründen, wurde aus den zahnärztlichen Berufsverbänden scharf kritisiert. So forderten Bundeszahnärztekammer (BZÄK), Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) und die Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) auf ihrer gemeinsamen Pressekonferenz anlässlich des Deutschen Zahnärztetages im November 2018, die zahnmedizinische Versorgung in Deutschland dürfe nicht den „Renditegelüsten versorgungsfremder Investoren geopfert werden“. Dr. Peter Engel, Präsident der BZÄK, sagte, es dürfe keine Einflussnahme von Fremdinvestoren auf das Gesundheitswesen geben. Grundpfeiler der freien Berufsausübung seien Weisungsunabhängigkeit, ethische Verpflichtung und Gemeinwohlauftrag. Das seien für diese Investoren Fremdwörter – was für sie zähle, sei die Gewinnmaximierung und die höchstmögliche Verzinsung des Kapitals. Davor müssten die Patienten geschützt werden. 

Von Seiten der KZBV und der KZVen hieß es, es sei zu beobachten, dass von Investoren betriebene Z-MVZ regional stark konzentriert seien und sich vor allem in Großstädten, Ballungsräumen und einkommensstarken Regionen ansiedelten. In Kombination mit dem demografischen Wandel würden dadurch Engpässe in ländlichen, strukturschwachen Gebieten drohen. Von mehr als 600 Z-MVZ (Stand: Ende des 3. Quartals 2018) befinden sich nach Erkenntnissen der KZBV mindestens 75 in der Hand versorgungsfremder Investoren. Im Januar meldete die KZBV, aktuell könnten mindestens zehn Groß- und Finanzinvestoren im heimischen Dentalmarkt identifiziert werden, darunter etwa solche aus den USA, Bahrain, Schweden, Deutschland, der Schweiz, Dänemark oder aus dem Steuerparadies Jersey. Die Forderung der Kassenzahnärzte: Die Gründungsberechtigung von Kliniken für Z-MVZ auf räumlich-regionale sowie medizinisch-fachliche Bezüge zu beschränken, um somit die Gründung fachgleicher Zahnarzt-MVZ zu erschweren. Eine weitere Forderung der KZBV, nämlich die bestehenden Anstellungsgrenzen für angestellte Zahnärzte zu lockern, ist inzwischen erfüllt worden: Seit Anfang Februar dürfen durch eine Änderung des Bundesmantelvertrages – Zahnärzte drei bzw. mit Begründung auch vier Angestellte je Vertragszahnarzt in Vollzeit oder entsprechend mehr in Teilzeit tätig werden; bis jetzt war die Zahl der Angestellten auf zwei begrenzt. Siehe dazu auch die „Meldungen“.

BMVZ: Wo Käufer sind, muss es auch Verkäufer geben...

Bei aller Kritik vergessen wird allerdings, dass es außer den Investoren auch Verkäufer geben muss – also beispielsweise Zahnärzte, die bereit sind, ihre Zulassung an MVZ, evtl. im Besitz von Private-Equity-Gesellschaften, zu verkaufen. Diesen Punkt wollte auch der Bundesverband der Medizinischen Versorgungszentren (BMVZ) in der medialen Debatte um Finanzinvestoren im Gesundheitswesen nicht vergessen wissen – Fakt sei, dass ein abgebender Arzt, völlig legitim, seine Rente oder einfach seinen Lebensstandard sichern wolle. Basis hierfür bilde der Verkauf seiner Abrechnungs-Lizenz, des Arztsitzes. Ebenfalls sei Fakt, dass dies auf dem Land derzeit besonders schwierig sei. „An wen abgeben, wenn keiner da ist? Und was ist, wenn ein MVZ-Träger sowohl als Käufer als auch potenzieller Weiterversorger zur Verfügung steht“, fragt der Verband. Laut des Ergebnisses einer vom änd durchgeführten Umfrage zum Praxisverkauf hätten unter den 880 Ärzten auf die Frage „Würden Sie Ihre Praxis auch an eine MVZ-Kette verkaufen?“ 24 Prozent mit „ja“ und 53 Prozent mit „unter Umständen – wenn der Preis stimmt“ geantwortet. Lediglich 23 Prozent schlossen einen Verkauf Ihrer Praxis an eine MVZ-Kette aus. Damit würden, so der BMVZ, derzeit in der öffentlichen Diskussion zwar diejenigen an den Pranger gestellt, die die Arztsitze übernehmen, sprich die MVZ-Träger, nicht jedoch diejenigen, die ihre Sitze abgeben. Dabei sei anzunehmen, dass sich unter den 77 Prozent der Ärzte, die ihren Sitz an eine MVZ-Kette abgeben würden, auch Contra-MVZ Verfechter befänden. Dies sei nicht als Wertung zu sehen, sondern solle lediglich dahingehend sensibilisieren, dass auch der Praxis-Markt durch Angebot und Nachfrage bestimmt werde und nicht ausschließlich vom altruistischen Gedanken des Patientenwohls.

Wieder zurück zur Studie – Private Equity-Übernahmen bedeuten laut der Ergebnisse zugleich eine starke Internationalisierung der Eigentümerstrukturen. Während die ursprünglichen Eigentümer der Gesundheitseinrichtungen ganz überwiegend ihren rechtlichen Sitz in Deutschland hatten, trifft dies nur auf etwa ein Drittel der Käufer zu. „Alle Erfahrungen mit Private Equity in Deutschland zeigen, dass dies nur wenig gemildert wird, wenn die Finanzinvestoren wieder ihre Unternehmen verkaufen“ betonte der Sozialwissenschaftler Scheuplein. Überwiegend wurden die Übernahmen von kapitalkräftigen, fonds-basierten Private Equity-Gesellschaften aus verschiedenen europäischen Ländern und aus den Vereinigten Staaten getätigt. Zwei Drittel der beteiligten Fonds hatten ihren rechtlichen Sitz in einem Offshore-Finanzzentrum, insbesondere auf den Cayman Islands und auf Guernsey. An diese Standorte fließen die im deutschen Gesundheitssektor erzielten Gewinne. Gründe für die gegenwärtige Aktivität an Übernahmen sieht das IAT-Team vor allem in der veränderten Regulierung des Gesundheitsmarktes sowie in dem starken Kapitalangebot der Private Equity-Gesellschaften, dem eine rückläufige Zahl an erwerbbaren (großen) Unternehmen gegenübersteht.

Private-Equity-Monitor: 2017 insgesamt 274 Übernahmen

Scheuplein hat auch den von der Hans-Böckler-Stiftung geförderten Private-Equity-Monitor erstellt, der sich nicht nur mit Übernahmen im Gesundheitsbereich befasst. Demnach haben Private-Equity-Gesellschaften im Jahr 2017 insgesamt 274 Unternehmen übernommen – rund 30 Prozent mehr als im Vorjahr. Die Zahl der Käufe ist der höchste Wert seit dem Rekordjahr 2007, unmittelbar vor der Finanz- und Wirtschaftskrise. Auch das Transaktionsvolumen erreichte mit geschätzt 24,5 Milliarden Euro einen Höchststand. Die Zahl der insgesamt von Übernahmen betroffenen Arbeitnehmer jedoch sank gegenüber 2016 um 13 Prozent auf 93.200. Die Zahl der Verkäufe, an denen Private-Equity-Gesellschaften beteiligt waren, stieg 2017 – um neun Prozent auf 110. Dabei fehlten jedoch ebenso umsatz- und beschäftigungsstarke Firmen: Nur ein Unternehmen mit mehr als 5000 Beschäftigten wurde verkauft. Aus diesem Grund ging die Zahl der betroffenen Beschäftigten um mehr als ein Drittel auf 64.000 zurück. In knapp 60 Prozent der Fälle verkauften Finanzinvestoren an andere Finanzinvestoren, was als „Secondary Buyout“ bezeichnet wird.

Besonders aktiv seien die Investoren in der Gesundheitsbranche, heißt es auch in dieser Untersuchung – insgesamt machten Unternehmen der Gesundheitsbranche 2017 einen Anteil von 15 Prozent an den Übernahmen durch Private Equity aus – und der verstärkte Einstieg von stark renditeorientierten Firmenhändlern könnte den Sozial- und Gesundheitssektor drastisch verändern. Denn auffällig sei, dass vermehrt kleine und mittlere Unternehmen (Durchschnitt: 340 Mitarbeiter) erworben wurden. Das Aufkaufen solcher Betriebe und deren anschließende Zusammenlegung sei eine beliebte Strategie. Dass sie auch im Gesundheitssektor zum Einsatz komme, sei durch regulatorische Veränderungen möglich geworden. Erst seit 2015 dürften beispielsweise einzelne Zahnarztpraxen durch einen nicht-medizinischen Investor übernommen werden. Das rasante Größenwachstum der neuen Pflegekonzerne und Facharztketten mache deutlich, dass es um eine Neuordnung der Branchen- und Wertschöpfungsstrukturen gehe, bewertet Scheuplein die Erkenntnisse. Er sieht die Gefahr, dass Patienten und Beschäftigte die Leidtragenden sein könnten: „Es erscheint dringend erforderlich, den aktuellen Eingriff von Finanzinvestoren in den Gesundheitssektor wieder zu unterbinden.“

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