Ethikrat fordert kontinuierliche Re-Evaluation

08.04.2020, Sven C. Preusker
Hintergrund, Coronavirus, Politik & Wirtschaft

In einer „Solidarität und Verantwortung in der Corona-Krise“ betitelten Ad-Hoc-Empfehlung vom 27. März geht der Deutsche Ethikrat auf die derzeitigen Strategien zur Verlangsamung der Ausbreitung des SARS-CoV-2-Virus und der von ihm ausgelösten Covid-19-Erkrankung sowie die damit verbundene Gefahr einer – zumindest punktuellen – Überlastung des Gesundheitssystems ein. 

Der Rat befürwortet die aktuell zur Eindämmung der Infektionen ergriffenen Maßnahmen, auch wenn sie allen Menschen in diesem Land große Opfer abverlangen würden, heißt es in dem Papier. Freiheitsbeschränkungen müssten jedoch kontinuierlich mit Blick auf die vielfältigen sozialen und ökonomischen Folgelasten geprüft und möglichst bald schrittweise gelockert werden. Für diesen schwierigen Abwägungsprozess will der Rat mit seiner Ad-hoc-Empfehlung ebenso ethische Orientierungshilfe leisten wie für die im Gesundheitssystem drohenden dramatischen Handlungs- und Entscheidungssituationen.

Der Ethikrat möchte Politik und Gesellschaft dafür sensibilisieren, die verschiedenen Konfliktszenarien als normative Probleme zu verstehen. Ihre Lösung sei eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe. Es widerspräche dem Grundgedanken demokratischer Legitimation, politische Entscheidungen an die Wissenschaft zu delegieren und von ihr eindeutige Handlungsanweisungen für das politische System zu verlangen. Gerade schmerzhafte Entscheidungen müssten von den Organen getroffen werden, die hierfür durch das Volk mandatiert seien und dementsprechend auch in politischer Verantwortung stehen. Die Corona-Krise sei die Stunde der demokratisch legimitierten Politik.

Am 7. April, neun Tage nach Veröffentlichung der Empfehlung, sind der Vorsitzende des Deutschen Ethikrats, der Theologe Prof. Peter Dabrock, und der dem Rat angehörende Verfassungsrechtler Steffen Augsberg in einer Pressekonferenz noch einmal auf die – inzwischen auch in der Öffentlichkeit intensiv diskutierten – Hauptpunkte des Papiers eingegangen. Dabrock nannte die Debatten um die Triage bei Knappheit intensivmedizinischer Kapazitäten und die um Öffnungsperspektiven. Er betonte, dass die Debatte von allen, auch der Politik, als Ausdruck der offenen Gesellschaft begrüßt werden könne und sollte. „Wenn Menschen schon in einem bewundernswerten Maß Solidarität zeigen und teils sehr drastische Freiheitseinschränkungen recht klaglos in Kauf nehmen, dann darf man ihnen nicht das Recht absprechen, über die ungekannten Herausforderungen der Gegenwart nachzudenken, ja auch zu klagen, darauf hinzuweisen, was sie bei sich und bei anderen an Belastungen erleben, oder zu hinterfragen, ob die ergriffenen Maßnahmen verhältnismäßig sind. Es ist vor diesem Hintergrund nicht nur legitim, sondern geboten, sich auch Gedanken zu machen, wie es weitergeht und unter welchen Bedingungen Öffnungsperspektiven verantwortbar, ja vielleicht sogar geboten sind“, so Dalbrock.

Es sei zu früh, Öffnungen jetzt vorzunehmen – aber es sei nie zu früh, über Kriterien für Öffnungen nachzudenken. Alles andere wäre obrigkeitsstaatliches Denken, das nicht verfangen sollte und mit dem man das so notwendige Vertrauen der Bevölkerung nicht stärken würde. Umgekehrt gelte, eine Politik, die in dieser Krise entschlossene Verantwortung zeige, brauche das Vertrauen der Bevölkerung.

Triage: keine „guten“ Entscheidungen

Zum Thema Triage sagte Augsberg, das Stichwort sei vielen vermutlich bis vor wenigen Wochen unbekannt gewesen. Es umschreibe die dramatischste, da am unmittelbarsten erlebbare – und leider auch in Nachbarländern bereits erlebte – Herausforderung in der gegenwärtigen Krise: In Situationen echter Knappheit, hier vor allem von Beatmungsplätzen, sei die Verteilungsentscheidung im Wortsinne existenziell. Mit ihr werde bestimmt, wer leben dürfe und wer sterben müsse.

Grundlegender und schwieriger könnten ethische und rechtliche Fragen kaum sein. In solchen tragischen Situationen gebe es keine „gute“, sondern allenfalls eine vorzugswürdige Entscheidung. Nach welchen Kriterien diese getroffen werde, folge auch aus dem zugrunde gelegten Verhältnis von Recht und Ethik: Ethik könne unabhängig vom Recht, als Alternative und gegebenenfalls Kontrapunkt zu diesem gedacht werden. „Vorzugswürdig erscheint uns hingegen ein Ethikverständnis, das das geltende Recht – als Ausdruck demokratischer Selbstbestimmung – konsequent mitreflektiert und zumindest als Referenzpunkt akzeptiert.“

Ziel bleibt weitgehende Vermeidung von Triage-Situationen

In seinem Papier schreibt der Ethikrat, wesentlicher Orientierungspunkt für die nahe Zukunft sei die weitgehende Vermeidung von Triage-Situationen, in denen Ärzte zu entscheiden gezwungen wären, wer vorrangig intensivmedizinische Versorgung erhalten und wer nachrangig behandelt werden solle. Der Staat dürfe menschliches Leben nicht bewerten und deshalb auch nicht vorschreiben, welches Leben in einer Konfliktsituation zu retten ist. Die Verantwortung, in solchen dilemmatischen Situationen katastrophaler Knappheit medizinischer Ressourcen über Leben und Tod zu entscheiden, sollte aber auch keinesfalls allein den einzelnen Ärztinnen und Ärzten aufgebürdet werden. Schon aus Gründen der Gleichbehandlung, aber auch um der allgemeinen Akzeptanz willen bedürfe es vielmehr weithin einheitlicher Handlungsmaximen für den klinischen Ernstfall nach wohlüberlegten, begründeten und transparenten Kriterien. Hierzu seien bereits erste Empfehlungen medizinischer Fachgesellschaften erschienen. Unter anderem haben am 26. März sieben Fachgesellschaften – die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI), die Deutsche Gesellschaft für Interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA), die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), die Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN), die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP), die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) und die Akademie für Ethik in der Medizin (AEM) – gemeinsame klinisch-ethische Empfehlungen zu Entscheidungen über die Zuteilung von Ressourcen in der Notfall- und der Intensivmedizin im Kontext der COVID-19-Pandemie vorgelegt. Als Kriterium legen die Fachgesellschaften die „klinische Erfolgsaussicht“ an, also die Wahrscheinlichkeit, ob der Patient die Intensivbehandlung überleben wird. Betont wird in den Empfehlungen ausdrücklich, dass die Entscheidungen medizinisch begründet sein müssen und es gerecht zugehen muss – und dass das Alter eines Patienten ausdrücklich kein Kriterium sein darf. Entschieden soll im Ernstfall laut der Empfehlung ein Team aus drei Experten mit unterschiedlichen Blickwinkeln. Prof. Uwe Janssens, Präsident DIVI, erklärte dazu: „So ist es nicht zulässig, nach dem kalendarischen Alter oder nach sozialen Kriterien zu entscheiden!“ In Deutschland werde nicht dem 80-Jährigen von vornherein die Behandlungsmöglichkeit verweigert. „Wir haben uns ganz klar gegen das Kriterium „Alter“ entschieden und wollen sehr viel differenzierter vorgehen.“ Dabei würden der Schweregrad der aktuellen Erkrankung sowie relevante Begleiterkrankungen (z.B. schwere vorbestehende Organdysfunktion mit prognostisch eingeschränkter Lebenserwartung) eine wesentliche Rolle spielen. Der Patientenwille (aktueller, vorausverfügter, zuvor mündlich geäußerter oder mutmaßlicher Patientenwille) sei naturgemäß fester und mandatorischer Bestandteil bei allen Entscheidungen. Aus Gründen der Gleichberechtigung sieht die Empfehlung zudem vor, dass eine Auswahl unter allen Patienten erfolgen sollte, die eine Intensivbehandlung benötigen, unabhängig davon, wo sie gerade versorgt werden (Notaufnahme, Allgemeinstation, Intensivstation) und ganz gleich, ob COVID-19-Infizierter, Schlaganfall-Patient oder Unfallopfer. Die klinisch-ethische Empfehlung ist auf der Homepage der DIVI abrufbar. Die Autoren bitten ihre Kollegen explizit um Kommentare und eine lebhafte Diskussion, um in einem offenen Diskurs die Inhalte der Empfehlung weiter zu entwickeln.

Die Grünen-Sozialpolitikerin und Europaabgeordnete Katrin Langensiepen sagte in der „taz“, die Prüfung der Erfolgsaussicht diskriminiere Behinderte, die negative Berücksichtigung von „erhöhter Gebrechlichkeit“ verringere die Chancen auf eine lebensrettende Behandlung. Langensiepen forderte die DIVI auf, ihre Empfehlung zurückzuziehen.

Ethikrat unterscheidet zwei Triage-Szenarien

Der Ethikrat hingegen unterscheidet für Triage-Situationen zwei nach seiner Auffassung grundlegend verschiedene Szenarien: Im ersten („Ex-ante- Konkurrenz“) gebe es zu einem bestimmten Zeitpunkt weniger Beatmungsplätze als Patienten, die auf diese angewiesen sind. Die „Ex-post-Konkurrenz“ hingegen beschreibe die Situation, dass alle Beatmungsplätze bereits belegt seien und deshalb ein neuer Patient nur versorgt werden könne, wenn die begonnene Beatmung eines anderen Patienten beendet werde. Diese Differenzierung sei nicht nur in rechtlicher, sondern auch in moralischer Hinsicht bedeutsam: Denn im ersten Fall könne nur eine (Handlungs-) Pflicht erfüllt werden, im zweiten hingegen werde eine im Ergebnis tödliche Handlung vorgenommen. Das könne und müsse rechtlich verurteilt werden. Gleichzeitig sei das Rechtssystem flexibel genug, um der tragischen Entscheidungssituation Rechnung zu tragen. Ärzte sollten mithin in solchen tragischen Situationen die gerade skizzierten Leitplanken von Recht und fachgesellschaftlichen Empfehlungen bedenken – idealerweise in multiprofessionellen Teams und beraten durch lokale Ethikkomitees.

„Nie zu früh für öffentliche Diskussion über Öffnungsperspektiven“

Neben der Triage-Problematik hat der Ethikrat in seiner Stellungnahme ein zweites Themenfeld aufgegriffen, das in den vergangenen zehn Tagen überaus kontrovers diskutiert worden sei, so Dalbrock: Darf Deutschland bereits jetzt über ein Ende der Kontaktbeschränkungen nachdenken und über die Möglichkeit von Lockerungen debattieren? Von vielen der entscheidenden Politikerinnen und Politiker komme die klare Ansage: Üben Sie sich in Geduld.

Der Ethikrat habe eine klare Position entwickelt, die nach wie vor Bestand habe: „Es ist derzeit noch zu früh für Lockerungen, aber es ist nie zu früh für eine öffentliche Diskussion über Öffnungsperspektiven.“ Es stimme nicht, dass man damit den Menschen falsche Hoffnung machen würde, betonte Dalbrock. Hoffnung, Hoffnungsbilder würden Menschen genau dann brauchen, wenn sie in einer katastrophalen Situation wie der jetzigen seien. Das motiviere zum Durchhalten. Darauf hätten Psychologinnen und Psychologen immer wieder hingewiesen. Entscheidend sei, welche Hoffnungsbilder in den Blick genommen würden und wie sie kommuniziert würden. Vor dem Hintergrund der Stellungnahme des Ethikrates lasse sich klar erkennen, dass die gegenwärtige Kommunikationsstrategie vieler politisch Verantwortlicher zu möglichen Lockerungen oder, wie der Rat es nenne, Öffnungsperspektiven verbesserungsbedürftig sei.
 

Zu häufig werde die Debatte über Öffnungsperspektiven primär über den Zeitaspekt geführt. Die sachlichen und sozialen Kriterien würden hintangestellt. Dieser Zugang müsse geradezu zu Frustration führen. „Denn immer wieder heißt es: Jetzt müssen wir die Lockerungen doch wieder aufschieben – und das bedroht die weiterhin bewundernswert hohen Zustimmungsraten.“

Besser sei es demgegenüber, die sachlichen Notwendigkeiten des gegenwärtigen Lockdowns wie seine sozialen, zum Teil gravierenden Nebenfolgen in den Vordergrund zu stellen. „Das heißt konkret: immer wieder ehrlich und kritisch zu überprüfen, ob die Maßnahmen für alle oder für einzelne Gruppen weiterhin geeignet, erforderlich und angemessen, sprich: verhältnismäßig sind. Das lässt sich nicht abstrakt, ein für alle Mal festlegen. Es setzt eine kontinuierliche, politisch moderierte gesellschaftliche Debatte über die Bedeutung unterschiedlicher schutzwürdiger Güter und das Maß eines gesellschaftlich akzeptablen Risikos voraus.“

Dabei bestehe die eigentliche Herausforderung nicht darin, ob Leben oder Wirtschaft primär zu sichern seien. Die Sache sei vielschichtiger: Es gebe neben den durch die Corona-Krise drohenden wirtschaftlichen Problemen schon jetzt Solidaritätskonflikte – auch mit Blick auf die Schutzgüter Gesundheit und Leben. Der Blick auf die Notwendigkeit, den an Covid-19 Erkrankten zu helfen, verleite bisweilen dazu, die Opfer des Lockdowns aus dem Blick zu verlieren. Es sei ja nicht nur die Wirtschaft, die unsere Lebensgrundlage sichere, die auf dem Spiel stehe, wenn wir den Lockdown so fortführen. „Auch wichtige Operationen, oft beschönigend als „elektiv“ bezeichnet, werden verschoben. Präventionsuntersuchungen werden abgesagt. Therapien zur Überwindung von psychischen Problemen, Alkoholsucht, Depression oder Gewalttendenz, werden trotz drohender hoher Rückfallquoten unterbrochen. Kranke und Sterbende werden nicht mehr so begleitet, wie es die Menschlichkeit erfordert“, so Dalbrock. Die Maßnahmen, die notwendig seien, um die Zahl der schweren Fälle unterhalb der intensivmedizinischen Kapazitätsgrenzen zu halten, müssten – je länger, desto mehr – mit den schweren gesellschaftlichen, sozialen und psychischen Folgen des Lockdowns abgeglichen werden. Das werde vermutlich nicht bruchfrei gelingen, aber man müsse alles versuchen, den Schaden auf beiden Seiten möglichst gering zu halten.

„Wir begrüßen es daher, dass seit Erscheinen unserer Stellungnahme weitere Initiativen dem Gedanken beigesprungen sind, nach sachlichen, zeitlich-örtlichen und nach sozialen Gesichtspunkten differenziert, diese Abwägung zwischen medizinisch Sinnvollem und sozial Tolerablem vorzunehmen. Wir müssen weg von einem Alles-oder-nichts-Denken und -Handeln.“ Je länger die Krise dauere, desto mehr Stimmen dürften, ja müssten gehört werden. Man solle keine Angst haben, viele Menschen mit unterschiedlichen Kompetenzen, aber auch legitimen Interessen zu Wort kommen zu lassen. „Es muss einen Ideenwettbewerb um die besten Vorschläge geben. Einer weiterhin notwendigen entscheidungsstarken Politik schadet es nicht, zuzuhören, zu beteiligen und auch Grenzen der eigenen Kompetenz anzuerkennen. Das stärkt vielmehr ihre Autorität. Weil Politik auch in Zeiten der Krise eingebunden sein muss in die Zivilgesellschaft, beenden wir unsere Stellungnahme mit dem Satz: `Die Corona-Krise ist die Stunde der demokratisch legitimierten Politik.`

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