RWI-Papier zu Krankenhausstrukturen nach Corona: der große Umbau kommt bestimmt

12.10.2020, Sven C. Preusker
Hintergrund, Coronavirus, Politik & Wirtschaft, Digital Health, Heilberufe

Das RWI – Leibniz-Institut für Wirtschaftsforschung hat jetzt in seiner „Positionen“-Reihe ein Papier unter dem Titel „Nach Corona: Jetzt stabile Krankenhausstrukturen schaffen“ veröffentlicht. Autoren sind Prof. Dr. Boris Augurzky, Leiter des Kompetenzbereichs „Gesundheit“ am RWI, und RWI-Präsident Prof. Dr. Christoph M. Schmidt. Schon vor der Corona-Krise sei die wirtschaftliche Lage der Krankenhäuser kontinuierlich schlechter geworden, konstatieren die Autoren. Nun verschärfe die gegenwärtige Pandemie-Situation die Schwierigkeiten weiter. Damit auch in Zukunft eine konsequente Orientierung am Patientenwohl gemeinsam mit einer hohen Versorgungseffizienz und einer flächendeckenden Versorgung gewährleistet und die Versorgung im Krisenfall robust sichergestellt werden könne, müssten jetzt die Weichen richtig gestellt werden. Das Papier skizziert sieben dazu notwendige Maßnahmen, im Mittelpunkt stehen dabei eine stärkere Zentralisierung der Krankenhausstrukturen, unterstützt durch neue, sektorenübergreifende Versorgungsmodelle, ein vereinfachter rechtlicher Ordnungsrahmen sowie ein größerer Fokus auf Digitalisierung und Transparenz. Laut der Autoren ist die Ausfallwahrscheinlichkeit der Krankenhäuser auf den höchsten Wert seit über zehn Jahren geklettert. Laut der Autoren sei spätestens 2022 mit massiven finanziellen Belastungen der Krankenhäuser zu rechnen, die viele nicht mehr auffangen könnten – mehr dazu auch im beim medhochzwei Verlag erschienenen Krankenhaus Rating Report 2020, dessen Mitautor Augurzky ist.

VKD: DRG-System muss auf den Prüfstand!

Der Verband der Krankenhausdirektoren Deutschlands (VKD) nutzte die RWI-Veröffentlichung, um seine Forderung nach einer Neugestaltung des Finanzierungssystems für die Krankenhäuser nachdrücklich zu wiederholen. Aus Sicht des Verbandes sei der von Bundespolitik und Krankenkassen aktiv sowie von den Ländern passiv beschrittene Weg einer kalten Strukturbereinigung eine Sackgasse. Diese führe am Ende zu einer Verschlechterung der Versorgungsqualität für die Bürger, da die entstehenden Kollateralschäden keiner Planungslogik folgten. Notwendig sei ein Neustart des Finanzierungssystems der Krankenhäuser, der nicht mehr auf die lange Bank geschoben werden dürfe.

Dr. Josef Düllings, Präsident des VKD: „Es ist doch nicht als normal anzusehen, dass neben der Unterfinanzierung der Investitionen auch noch im Vergütungssystem Leistungen – hochwertige Leistungen – schon systembedingt niemals voll bezahlt werden, dass an allen Ecken und Enden gekürzt wird mit zahlreichen Zwangsrabatten, insbesondere auch durch die MDK-Rabattierung nach Aktenlage für erbrachte Leistungen, die aus dem niedergelassenen Bereich an die Krankenhäuser verwiesen werden. Die sogenannte duale Finanzierung muss in ihren Wechselwirkungen gesehen und neu justiert werden. Beides zusammen hat in der aktuellen Konstellation zu schwerwiegenden wirtschaftlichen Verwerfungen geführt.“

Ein solches kompliziertes System lasse sich aber nicht von heute auf morgen verändern. Deshalb könne damit auch nicht, wie es Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) offenbar wolle, bis nach der Bundestagswahl im kommenden Jahr gewartet werden, so Düllings. „Wie viele Krankenhäuser werden bis dahin – noch dazu nach wie vor unter Corona-Auflagen – wirtschaftlich am Boden sein? Wir verlieren wertvolle Zeit für eine Aufgabe, bei der es um den Bestand unserer im internationalen Vergleich hervorragenden, flächendeckenden Gesundheitsversorgung geht, die von den Krankenhäusern trotz steigender Defizite aufrechterhalten wird. Wir möchten nicht, dass die RWI-Studie Realität wird.“ Der VKD erwarte, dass über die Entwicklung eines auch von vielen Politikern in Bund und Ländern geforderten neuen Finanzierungssystems für die Krankenhäuser zügig beraten und entschieden werde.

Zurück zum RWI-Papier: Die Autoren geben darin konkrete Empfehlungen, um die Krankenhaus- und Gesundheitsversorgungsstrukturen zukunftsfest zu machen. So sei das Sozialgesetzbuch (SGB) V stark institutionenbezogen aufgebaut und enthalte inzwischen zahlreiche Detailregulierungen. Um eine patientenorientierte Neuformulierung des SGB V einzuleiten, sollte die hohe Detailregulierung abgebaut und ein höheres Maß an (regionaler) Gestaltungsfreiheit eröffnet werden, heißt es in dem Papier. Dies könne die Akquise von Fachkräften erleichtern und deren Motivation steigern. Dabei sollten laut der Autoren Sektorengrenzen überwunden und neue Formen der Vergütung wie zum Beispiel regionale Gesundheitsbudgets kombiniert mit einem Wettbewerb zwischen Regionen oder Hybrid-DRG in den Blick genommen werden. Mehr Gestaltungsfreiheit bedeute aber auch, Missbrauch härter und gezielter zu sanktionieren. 

Zentralisierung heißt nicht Unterversorgung

Bei den Krankenhausstrukturen setzen die Autoren auf stärkere Zentralisierung. Diese schone nicht nur volkswirtschaftliche Ressourcen, sondern könne auch das Patientenwohl erhöhen. Die medizinische Qualität lasse sich weiter steigern, indem vermehrt hochspezialisierte Angebote ausgeprägt würden. Bei Katastrophenfällen ließen sich die knappen Ressourcen zudem besser steuern. Um eine stärkere Zentralisierung zu verwirklichen, seien Investitionsmittel nötig, die von den Bundesländern in größerem Umfang als derzeit bereitgestellt werden müssen. Zentralisierung bedeute dabei nicht Rückzug aus der Peripherie, betonen die RWI-Experten. Durch gute ambulante wohnortnahe Angebote gepaart mit einer intelligenten digitalen Vernetzung mit den medizinischen Zentren sowie einer Aufrüstung des Rettungsdiensts könnten auch ländlich geprägte Regionen weiterhin gut versorgt bleiben.

Als eine der größten Herausforderungen des kommenden Jahrzehnts sehen die Autoren die Schaffung einer sektorenübergreifenden Versorgung. Die zentrale Frage dabei laute, wie Anreize zur stärkeren Ambulantisierung der Medizin gesetzt werden könnten. Die Wirkung solcher Anreize zeige etwa das COVID-19-Gesetz: Krankenhäuser erhalten für Betten, die sie für mögliche COVID-19-Fälle freihalten, eine Freihaltepauschale und dadurch einen Anreiz, ambulant-sensitive Krankenhausfälle ambulant zu behandeln. Darüber hinaus werde eine reibungslose Zusammenarbeit der stationären wie ambulanten Versorgung mit der Pflege nach dem SGB XI immer wichtiger. Insbesondere in ländlichen Regionen müssten neue Versorgungsmodelle die stationäre Versorgung in einem lokalen Zentrum mit ambulanten Angeboten in der Peripherie, mit der Altenpflege und mit einem professionellen Rettungswesen verzahnen. Eine Option zur Etablierung sektorenübergreifender Versorgung könnten die oben bereits erwähnten regionalen Gesundheitsbudgets sein, die sowohl ambulante als auch stationäre Leistungen umfassen. Im Gegenzug zu kontrollierbaren Qualitätszielen würden lokale Akteure somit eine größere Gestaltungsfreiheit erhalten. Die vorhandenen Ressourcen könnten jedoch nur mithilfe einer wirksamen Patientensteuerung auch tatsächlich effizient eingesetzt werden, betonen die Autoren. Dazu sehen sie den Einsatz der unpopulären Mittel Bepreisung und Zugangsbeschränkung als mögliche Steuerungsinstrumente – ohne ihren Einsatz könne es schwer werden, eine schleichende Rationierung zu vermeiden.

In ihrer vierten Empfehlung betonen die Autoren, dass die Attraktivität von Gesundheitsberufen weiter erhöht werden müsse, um die bereits in der absehbaren Zukunft drohenden Engpässe bei den Fachkräften zu vermeiden. Dabei gehe es nicht nur um das Lohnniveau, sondern auch um die Verlässlichkeit von Arbeitszeiten und flexible Arbeitszeitmodelle. Wichtig sei außerdem eine inhaltliche Stärkung der Pflege durch die Übernahme von mehr Verantwortung, den Einsatz moderner Technologie zur Entlastung des Personals, ergänzt durch eine stärker interprofessionelle Ausbildung und die Zusammenarbeit von Gesundheitsberufen. Außerdem erforderten viele neue Technologien gänzlich neue Berufsbilder. Für Mediziner und andere Gesundheitsberufe müssten die Prozesse und Inhalte der Aus-, Fort- und Weiterbildung auf diese neuen Anforderungen ausgerichtet werden.

Transparenz über Kapazitäten gewährleisten

Auch die Transparenz über z.B. Kapazitäten halten die Autoren für eine wichtige Voraussetzung für eine rationale und zeitgerechte politische Steuerung – das habe die COVID-19-Pandemie verdeutlicht. Im Katastrophenfall müssten die politisch Verantwortlichen sehr rasch weitreichende Entscheidungen fällen. Dafür sei ein umfassender und transparenter Überblick über das Versorgungsgeschehen nötig – dazu gehöre die zentrale Verfügbarkeit von Versorgungsdaten. Es müsse jederzeit bekannt sein, welche Kapazitäten im Gesundheitswesen vorhanden sind, zum Beispiel über die Zahlen von Intensivbetten, Beatmungsgeräte, Testkapazitäten und Labors.

In ihrer sechsten Empfehlung weisen die Experten darauf hin, dass die Möglichkeiten der Digitalisierung im deutschen Gesundheitswesen bislang nur unzureichend genutzt werden: Eine bundesweit einheitliche elektronische Patientenakte (ePA) für jeden Bürger gebe es im Jahr 2020 trotz langen Anlaufs immer noch nicht, ihre Einführung sei erst für 2021 geplant. Die Voraussetzung für den ebenso dringlichen umfassenden Einsatz telemedizinischer Angebote wäre ein flächendeckendes und leistungsfähiges Internet. Zum Beispiel könnte eine lernende künstliche Intelligenz (KI) als Beraterin die Bürger durch das Gesundheitswesen begleiten. Sie könnte institutionelles und medizinisches Wissen mit den persönlichen Daten und Präferenzen des Bürgers zusammenbringen und so die natürliche Informationsasymmetrie zwischen Leistungserbringern und Patienten verringern. Schon heute würden sich viele Patientinnen und Patienten im Internet über ihre Symptome und Krankheiten informieren, würden aber eine große Bandbreite an Informationen erhalten, die für sie nur schwer einzuordnen seien. Dieser Informationsüberfluss und vor allem die fehlende kritische Einordnung der Informationsqualität könne jedoch zu schwerwiegenden Fehlinterpretationen führen. Eine KI mit der Fähigkeit, Daten und Informationen im Hinblick auf die vorliegende wissenschaftliche Evidenz vor dem Hintergrund der ihr bekannten Patienteneigenschaften zu interpretieren, könnte zu Empfehlungen für Patienten führen, die weitaus valider sein könnten. Sie könnte sogar Ärztinnen und Ärzten beratend zur Seite stehen. Eine solche KI müsse allerdings zwingend auf unabhängigen und transparenten Algorithmen aufbauen, um breite Akzeptanz zu finden. Die Algorithmen müssten darüber hinaus frei von Interessen Dritter sein.

In der siebten Empfehlung heißt es, dass kein Gesundheitssystem der Welt für alle erdenklichen Katastrophen stets sämtliche Ressourcen vorhalten und finanzieren könne. Vielmehr gelte es, das Gesundheitswesen so aufzustellen, dass es im Falle eines selten eintretenden katastrophalen Ereignisses die vorhandenen Ressourcen rasch umwidmen und weitgehend unabhängig von anderen Staaten agieren könne. Dazu seien konsequent durchdachte Konzepte für verschiedene Katastrophenfälle nötig. Darin müsse geklärt sein, wie die knappen Ressourcen des Gesundheitswesens zugeteilt würden, wie das „Katastrophen-Controlling“ erfolge und wer welche Verantwortung trage. Darüber hinaus müssten Lieferketten so gestaltet werden, dass sie nicht allein von einem Zulieferunternehmen und einer Weltregion abhängig seien. Zudem müsse es im Katastrophenfall umgehend möglich sein, die heimische Produktion derart umzustellen, dass sie wichtige Güter zur Bewältigung der Katastrophe herstellen kann. Die Autoren betonen, dass es allerdings falsch wäre, die Produktion von bislang international arbeitsteilig erstellten Materialien wieder völlig zu repatriieren. Diversifikation und Risikovorsorge seien keineswegs gleichbedeutend mit Autarkie.

Die RWI-Autoren schließen ihr Positionspapier mit der Feststellung, dass sich die Weiterentwicklung des deutschen Gesundheitssystems in einer Pandemie-Situation darauf konzentrieren müsse, das Patientenwohl an die oberste Stelle zu rücken und gleichzeitig eine hohe Versorgungseffizienz und deine flächendeckende Erreichbarkeit zu gewährleisten. Darüber hinaus müsse das Versorgungsystem robust für den Krisenfall aufgestellt werden. Wenngleich das deutsche Gesundheitssystem die Herausforderungen durch die COVID19-Pandemie bislang gut gemeistert habe, müsse es sich jetzt noch weit besser aufstellen, um auch in Zukunft bestehen zu können.

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